Toggle navigation
Kind en Jeugd
ADHD
Angst
Autisme
Depressie
DGT
Gedragsstoornis
PTSS
IPG
Systeemtherapie
Volwassenen
ADHD
Angst
Autisme
Depressie
PTSS
Systeemtherapie
Praktische informatie
Aanmelding
Corona
E-health
Klachten
Preventieve GGZ
Vergoedingen
Vertrouwenspersoon
Voorwaarden
Wachttijden
Over ons
Bestuur en toezicht
Cliëntenraad
Cliëntervaringen
Kwaliteit
Medewerkers
Vacatures
Visie en missie
Voor verwijzers
Nieuws
Contact
Aanmelden
Inloggen Minddistrict
>
Praktische informatie
> Aanmeldformulier kind
Bedankt
voor het invullen van het aanmeldformulier. Binnen vier weken zal ons aanmeldteam contact met u opnemen om de aanmelding door te nemen. U ontvangt per e-mail een bevestiging.
Gegevens kind / jongere:
Roepnaam & voorletters:
Achternaam:
Burger Service Nummer:
Geboortedatum:
Geslacht:
Man
Vrouw
Adres:
Postcode & huisnummer:
Straatnaam & plaats:
Contact ouder/gezaghebbende (1):
Naam:
Telefoon:
Email:
Relatie tot de cliënt:
Vader
Moeder
Anders, namelijk:
Anders, namelijk:
Contact ouder/gezaghebbende (2):
Naam:
Telefoon:
Email:
Relatie tot de cliënt:
Vader
Moeder
Anders, namelijk:
Anders, namelijk:
Overige gegevens:
Is er sprake van een scheiding:
Nee
Ja
Is er sprake van gedeeld ouderlijk gezag:
Nee
Ja
Schoolgegevens:
Naam school:
Naam leerkracht:
Verwijzer:
Soort verwijzer:
Huisarts
GGD
Andere GGZ instelling
Anders, namelijk:
Anders, namelijk:
Naam verwijzer:
Plaats verwijzer:
Huisarts:
Plaats huisarts:
Verwijsbrief:
Opmerking:
Verzenden