Toggle navigation
Kind en jeugd
Kind en Jeugd
ADHD
Angst
Autisme
Depressie
DGT
Gedragsstoornis
PTSS
IPG
Systeemtherapie
Volwassenen
Volwassenen
ADHD
Angst
Autisme
Depressie
PTSS
Systeemtherapie
Praktische informatie
Praktische informatie
Aanmelding
Corona
Digipoli
E-health
Klachten
Vergoedingen
Vertrouwenspersoon
Voorwaarden
Wachttijden
Over ons
Over ons
Bestuur en toezicht
Cliëntenraad
Cliëntervaringen
Kwaliteit
Medewerkers
Vacatures
Visie en missie
Voor verwijzers
Nieuws
Contact
Aanmelden
Inloggen cliëntportaal
Inloggen Minddistrict
>
Praktische informatie
> Aanmeldformulier kind
Bedankt
voor het invullen van het aanmeldformulier. Binnen enkele weken zal ons aanmeldteam contact met u opnemen om de aanmelding door te nemen. U ontvangt per e-mail een bevestiging.
Gegevens kind / jongere:
Roepnaam & voorletters:
Achternaam:
Burger Service Nummer:
Geboortedatum:
Geslacht:
Man
Vrouw
Anders
Dat zeg ik liever niet
Telefoonnummer (16+):
E-mailadres (16+):
Adres:
Postcode & huisnummer:
Straatnaam & plaats:
Contact ouder/gezaghebbende, 1
e
aanspreekpunt:
Naam:
Telefoon:
Email:
Relatie tot de cliënt:
Vader
Moeder
Anders, namelijk:
Anders, namelijk:
Contact ouder/gezaghebbende (2):
Naam:
Telefoon:
Email:
Relatie tot de cliënt:
Vader
Moeder
Anders, namelijk:
Anders, namelijk:
Overige gegevens:
Is er sprake van een scheiding:
Nee
Ja
Bij wie ligt het gezag:
Beide ouders
Vader
Moeder
Voogd
Schoolgegevens:
Naam school:
Naam leerkracht:
Verwijzer:
Soort verwijzer:
Huisarts
GGD
Andere GGZ instelling
Anders, namelijk:
Anders, namelijk:
Naam verwijzer:
Plaats verwijzer:
Huisarts:
Plaats huisarts:
Verwijsbrief:
Opmerking:
Verzenden