Inloggen cliëntportaal Inloggen Minddistrict
> Praktische informatie > Aanmeldformulier Lelystad
Bedankt voor het invullen van het aanmeldformulier. Binnen enkele weken zal ons aanmeldteam contact met u opnemen om de aanmelding door te nemen. U ontvangt per e-mail een bevestiging.

Gegevens kind / jongere:


Adres:


Contact ouder/gezaghebbende, 1e aanspreekpunt:

Graag hier de gegevens invullen van de ouder/gezaghebbende die het eerste aanspreekpunt is rondom de behandeling of afspraken

Contact ouder/gezaghebbende (2):


Overige gegevens:


Schoolgegevens:


Verwijzer:

Voorkeur zorgaanbieder


© copyright Therapeutisch Centrum GGZ 2024 | Disclaimer | Privacyreglement