Aanmeldformulier Lelystad | Therapeutisch Centrum GGZ

Bedankt voor het invullen van het aanmeldformulier. Binnen enkele weken zal ons aanmeldteam contact met u opnemen om de aanmelding door te nemen. U ontvangt per e-mail een bevestiging.

Gegevens kind / jongere:

Roepnaam & voorletters:

Achternaam:

Burger Service Nummer:

Geboortedatum:

Geslacht:

Telefoonnummer (bij aanmelding van een 16, 17 of 18-jarige graag hier het telefoonnummer van de jongere zelf invullen):

E-mailadres (bij aanmelding van een 16, 17 of 18-jarige graag hier het e-mailadres van de jongere zelf invullen):

Adres:

Postcode & huisnummer:

Straatnaam & plaats:

Contact ouder/gezaghebbende, 1^e aanspreekpunt:

Graag hier de gegevens invullen van de ouder/gezaghebbende die het eerste aanspreekpunt is rondom de behandeling of afspraken

Naam:

Telefoon:

Email:

Relatie tot de cliënt:

Contact ouder/gezaghebbende (2):

Naam:

Telefoon:

Email:

Relatie tot de cliënt:

Overige gegevens:

Is er sprake van een scheiding:

Bij wie ligt het gezag:

Schoolgegevens:

Naam school:

Naam leerkracht:

Verwijzer:

Soort verwijzer:

Naam verwijzer:

Plaats verwijzer:

Verwijsbrief:

Huisarts:

Voor de volledigheid van het dossier ontvangen wij graag de gegevens van de huisarts.

Huisarts:

Plaats huisarts:

Verslaglegging eerdere hulpverlening:

Voorkeur zorgaanbieder

Therapeutisch Centrum GGZ

Jeugd en Gezin

School & Family Support

Flevo Zon

's Heeren Loo

Geen voorkeur

Opmerking:

Gegevens kind / jongere:

Adres:

Contact ouder/gezaghebbende, 1e aanspreekpunt:

Contact ouder/gezaghebbende (2):

Overige gegevens:

Schoolgegevens:

Verwijzer:

Huisarts:

Voorkeur zorgaanbieder

Contact ouder/gezaghebbende, 1^e aanspreekpunt: